Nuestra Historia Clínica Electrónica está orientada a problemas, y su correcto registro es la clave para representar adecuadamente la información clínica de los pacientes. La "lista de problemas" es considerada la columna vertebral de la Historia Clínica de un paciente, a través de la cual es posible representar su "carga de enfermedad", y desde donde podrás obtener las estadísticas de enfermedades atendidas en tu consultorio.

Antes de darte algunos consejos para optimizar tu lista de problemas, creemos conveniente que tengas en cuenta algunos conceptos que maneja el Sistema.

¿Qué es un problema?

Un problema en una Historia Clínica Electrónica puede ser un signo, un síntoma, un diagnóstico, un procedimiento, un antecedentes familiar o cualquier razón que motive una consulta entre un médico y un paciente. Los problemas pueden tener estados, y la representación de los mismos, es lo que permite reflejar la "carga de enfermedad de un paciente". Si uno mira la lista de problemas de un paciente, rápidamente se puede dar cuenta qué tan enfermo se encuentra.

¿Qué tipos de problemas existen?

El sistema maneja 5 categorías de problemas:

  • Problema Activo: Es aquel que genera una conducta en el médico, al momento de la consulta. Ej: HTA, DBT II, Faringitis, Control de salud, etc.

  • Problema Resuelto: Es aquel problema que fue activo en su momento, pero que ahora ya está solucionado. Ej: una faringitis o una neumonía que ya está curada. En una historia clínica en papel, esto es equivalente a los "antecedentes clínicos".

  • Problema Pasivo: Es un problema que padece el paciente, pero que al momento de la consulta, no está generando ninguna conducta en el médico. Ej: Miopía. Este problema es algo que padece el paciente, pero con el lente correcto, no genera molestias en este momento. Es decir, que el problema está controlado, pero no está resuelto, ya que el paciente lo sigue padeciendo. Si en lugar de lentes, el tratamiento fue una cirugía refractiva, en ese caso este problema deja de ser pasivo para pasar a resuelto.

  • Procedimientos: También deben ser incluidos como problemas y se refiere a todas aquellas manipulaciones individuales, separadas o sistémicas, sobre o dentro del cuerpo, realizada por un medico u otro profesional de la salud, con o sin anestesia local o general, con fines diagnósticos o terapéuticos. Por ejemplo: apendicectomía.

  • Antecedentes Familiares: Son todos aquellos problemas padecidos por algún familiar del paciente y que pueden tener importancia para la salud del mismo. Se carga el problema y el grado de parentesco. Por ejemplo: Madre con cáncer de mama.

Te mostramos en el siguiente videotutorial, cómo asociar correctamente diagnósticos o problemas a las evoluciones:

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